Péritonites par perforation d’ulcère gastroduodénal : Prise en charge dans un service de chirurgie en Côte d’Ivoire

La péritonite par perforation d’ulcère gastroduodénal reste l'une des urgences chirurgicales les plus fréquentes et l'incidence élevée des complications postopératoires nécessite l'identification des facteurs associés à cette morbidité. L’objectif de notre étude était d’évaluer les différents facteurs préopératoires chez les patients opérés pour perforation d’ulcère gastroduodénal et comment ces facteurs pouvaient affecter le résultat opératoire.

Méthode de l’étude

Entre juillet 2014 et aout 2017, les patients opérés en urgence au service de chirurgie générale de l’hôpital général d’Abobo-nord (Abidjan, Côte d’Ivoire) d'une perforation d’ulcère gastroduodénale ont été inclus dans cette étude. Les données démographiques et cliniques, les procédures chirurgicales, les résultats préopératoires, les complications postopératoires ont été recueillies et analysées.

Résultats

Sur les 33 patients analysés dans notre étude :

• L’âge moyen était de 38 ans (extrêmes : 21 et 78 ans) ;
• La perforation était plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (sex ratio 15,5) ;
• Au moins une comorbidité a été retrouvée chez 21 % des patients ;
• Le délai de consultation était en moyenne de plus de 3 jours (78,8 ± 48,5 heures) ;
• Les sites de perforation étaient  gastriques (76 %) puis duodénales (24 %) ;
• Le diamètre des perforations dans 88% des cas variait de 5 à 10 mm et quatre cas avec une taille supérieure à 10 mm.

Pour la prise en charge, on notait que :

• La méthode de réparation a été une excision des berges suivie d’une suture renforcée par une épiplooplastie par laparotomie dans tous les cas ;
• Des complications se sont développées chez 24,2 % des patients au cours de la période postopératoire ;
• La complication la plus fréquente était la suppuration pariétale ;
• La durée moyenne d'hospitalisation était de près de 10 jours (9,61± 1,73 jours) ; et
• Le décès avait été enregistré chez près de 20 % des patients. 

Les variables qui se sont avérées avoir des effets statistiquement significatifs sur les complications postopératoire et la mortalité comprenaient :

• la présence de comorbidités ;
• le siège de la perforation duodénale ;
• le diamètre de perforation supérieur ou égal à 10 mm ;
• l’aspect des berges calleux et ;
• le score de Mannheim supérieur à 26.

Comment comprendre ses résultats

L’âge moyen de 38 ans dans notre étude se rapproche de ceux d'une étude Malienne (36,5 ans) et d'une enquête Béninoise (34,2 ans). La moyenne d’âge était plus élevée en France, soit 48 ans. Dans certaines études africaines, on a constaté que la perforation survenait fréquemment chez les sujets jeunes, alors qu’en occident, elle apparaissait chez des sujets plus âgés. L'âge jeune des malades en Afrique serait lié à l’espérance de vie faible contre une espérance de vie élevée en occident.

Notre étude rapportait une prédominance masculine qui est constatée dans plusieurs pays africains notamment au Mali, et au Bénin, ce qui est contraire à la description courante dans les séries occidentales qui la décrive comme une maladie de la femme âgée.

La perforation gastroduodénale est une urgence chirurgicale, mais dans notre étude, 30 % des patients avaient un délai d’admission supérieur à 48 heures comme en Ethiopie et en Inde. Il existe des rapports montrant qu'un délai d’admission supérieur à 24 heures était défavorable au pronostic.

Dans notre étude, la laparotomie médiane a été exclusive. Cependant l’abord cœlioscopique est devenu aujourd’hui la référence. En effet, une revue systématique rapportait que la voie cœlioscopique était significativement moins pourvoyeuse de complications que la laparotomie chez les patients à faible risque chirurgical. Une méta-analyse a démontré les avantages de la cœlioscopie par rapport à la voie classique en termes de confort postopératoire pour le traitement des ulcères perforés.

Différentes études s’accordent pour dire que l’approche cœlioscopique réduisait le temps opératoire, diminuait la douleur postopératoire, réduisait le risque de complications postopératoires et raccourcissait la durée d’hospitalisation permettant au patient de reprendre plus tôt ses activités quotidiennes.

Nous ne disposons pas encore en chirurgie générale de l’hôpital général d’Abobo-nord (Abidjan, Côte d’Ivoire) du matériel de chirurgie cœlioscopique et de personnels qualifiés en la matière.

La laparotomie médiane assure, certes, l’exploration complète et le toilettage minutieux de la cavité abdominale, mais expose au risque d’infections pariétales. Ainsi, notre étude rapportait 15% de cas de suppurations pariétales, ce qui prolongeait le nombre de jours d’hospitalisation.

Dans notre étude, on trouvait que la perforation d’ulcère était plus gastrique (76%) que duodénale (24%). Ces résultats sont en conformité avec certaines études, notamment au Mali et en Inde, par contre, les études réalisées en Ethiopie, en Egypte et en Turquie, rapportait plutôt une prédominance duodénale.

Les suites opératoires précoces observées dans notre investigation ont été simples dans 94% des cas avec des résultats similaires rapportés en France et au Maroc.

Le taux d’infection du site opératoire dans notre étude était de 6%. Ce chiffre est légèrement supérieur à ceux retrouvés en France et au Maroc, mais inferieur à celui d’une étude conduite au Mali.

Le taux de mortalité dans notre étude était de 6%, ce qui concorde avec plusieurs enquêtes, notamment au Mali et en Ethiopie, mais qui reste inferieur aux taux rapportés par des études menées en Inde et ailleurs au Mali.

La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire dans notre investigation était de près de 10 jours. Plusieurs études s’accordent pour soutenir que l’approche par la  cœlioscopique diminuait le nombre de jours d’hospitalisation, le retard de la prise en charge et les suites opératoires.

Conclusion

Pour conclure, il faut dire que les péritonites par perforation d’ulcère gastroduodénal reste un problème chirurgical grave avec une mortalité et une morbidité importante malgré une meilleure compréhension de la maladie, une réanimation et une intervention chirurgicale efficaces.

Recommandations

Aux autorités sanitaires et politiques :

• Elaborer à l’intention des populations un programme de sensibilisation sur le danger de l’automédication ;
  
• Encourager la formation de spécialistes en chirurgie viscérale et en réanimation ;
  
• Doter nos centres de colonne de cœlioscopie ;
  
• Rendre plus performant le plateau technique pour une meilleure prise en charge des urgences abdominales dans un délai adéquat ; et
  
• Redynamiser le service social pour la prise en charge effective des patients indigents ou mettre en place une véritable assurance maladie universelle.

Au personnel socio- sanitaire :

• Prise en charge correct des cas d’ulcère gastro-duodénal ;
  
• Evacuer en temps réel les patients suspects de perforation d’UGD vers les structures spécialisées, sans étouffer le diagnostic par des prescriptions hasardeuses ; et
  
• Référer des cas d’UGD ayant résistés au traitement médical bien conduit.

Aux chirurgiens

• Opérer le plus tôt possible et dans un délai maximum de six heures après leur admission en urgence, les patients souffrant de péritonite ;
  
• Pratiquer des biopsies systématiques en cas de perforation gastrique pour examen anatomo-pathologique à la recherche de cancer gastrique ;
  
• Faire systématiquement un prélèvement du liquide péritonéal pour examen cyto-bactériologique ; et
  
• Veiller à la protection de la paroi abdominale lors des laparotomies.

Aux réanimateurs

•  S’assurer de l’efficacité de la réanimation pré et post-opératoire des patients.

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Thèse de doctorat en Médecine.

Souténue à l'UFR des sciences médicales de l'Université

Félix Houphouët Boigny par :

Dr SINDO Henri Désiré, MD

Cel : 07 47 84 74 17

henrisindo@gmail.com